第1号様式(第5条関係)
授業料等減額・免除申請書	在学校	　	
年　月　日　　
(あて先)横須賀市長	
申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　次のとおり(□授業料　□入学金　□入学検定料)の減免の申請をします。	
家族	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業又は在学校学年	
	　	世帯主	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
理由	　	
期間	　　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	
居宅	□自家
□借家
□間借	
備考　1回の申請で授業料の免除を受けることができる期間は6月以内です。