第7号様式(第5条第1項関係)
診療所開設届
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
開設場所		
診療所連絡先	電話：
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　・無
Ｅ－ｍａｉｌ：　　　　　　　　　・無	
開設年月日	　	
診療を行おうとする科目	　	
開設者が現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は勤務することの有無	　	
開設者が同時に2箇所以上の病院又は診療所を開設しようとすることの有無	　	
医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従事者の定員	　	
敷地の面積	　	
建物の構造概要	　	
歯科医業を行う診療所であって、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要	　	
病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	　	
管理者の住所及び氏名	　	
診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診察時間又は業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	　	
薬剤師が勤務するときは、その氏名	　	
　添付書類
　1　開設者の履歴書
　2　診療に従事する医師若しくは歯科医師又は業務に従事する薬剤師若しくは助産師の履歴書
　3　敷地及び建物の平面図