第8号様式(第5条第2項関係)
助産所開設届
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
開設場所		
助産所連絡先	電話：
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　・無
Ｅ－ｍａｉｌ：　　　　　　　　　　　　　　　・無	
開設年月日	　	
助産師その他の従業者の定員	　	
敷地の面積	　	
建物の構造概要	　	
開設者が現に助産所を開設し、若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務することの有無	　	
開設者が現に同時に2箇所以上の助産所を開設しようとすることの有無	　	
管理者の住所及び氏名	　	
診療に従事する助産師の氏名、勤務日及び勤務時間	　	
嘱託医師の住所及び氏名	　	
　添付書類
　1　嘱託医師となる旨の承諾書
　2　開設者及び業務に従事する助産師の履歴書
　3　敷地及び建物の平面図