第11号様式（第１面）(第20条関係) 
幼稚園幼児指導要録(学籍に関する記録) 

　	年度
区分	　　　　年度
(　　　　年度)	　　　　年度
(　　　　年度)	
	学級			
	整理番号			

幼児	ふりがな
  氏　　名 	
	性別		
		年(　　　　　年)　 　月　　日生			
	現住所	　	
保護者	ふりがな
  氏 　名 	　
　	
	現住所	　	
入園	　　 　年
( 　　　　年)	月 　日	入園前の
状況		
転入園	　 　　年
(　 　　　年)	 月 　日			
転・退園	 　　　年
(　 　　　年)	月 　日	進学先等		
修了	 　　　年
(　 　　　年)	月 　日			
幼稚園名 
及び所在地	　
　	
年度及び入園(転入園）
・進級時の幼児の年齢	年度(　　 　年度)
　　　歳　　か月	年度(　　 　年度)
　　　歳　　か月	
園　　　　　　長
氏 名　 　　　印	

学級担任者
氏 名　 　　　印