第３号様式(第7条関係)

取　　下　　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（あて先）横須賀市長

届出者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主た
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る事務所の所在地、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第　条第　項の規定により提出した申請は、次の理由により取り下げたいので届け出ます。	
申請年月日		
建築物の位置		
取下げ理由		

（事務処理欄）