第1号様式(第4条第1項関係)

計画変更認定申請書　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（あて先）横須賀市長

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主た
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る事務所の所在地、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　建築物の耐震改修の促進に関する法律第18条第１項の規定によ
　　り、計画変更の認定を申請します。
	
認定年月日及び
認定番号		
建築物の位置		
建築物の概要	主要用途		
	階　　数		
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	構　　造		
変更理由		
変更内容		

（事務処理欄）