別記様式(第4条第1項関係)
　
使用料還付申請書	(事務処理欄)	
　　年　　月　　日　
　
　　(あて先)横須賀市長
　
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
使用日時	　	
使用場所	　	
理由	　	
還付金額	　	
(事務処理欄)