第12号様式（裏）

（個人である場合）

相続人

（ふりがな）　 　　　　  　　本　　　　　　　　　　　　籍

氏　　　　名　　　　　　 　　住　　　　　　　　　　　　所

                      生年月日

法定代理人(申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項目

第４号リに規定する未成年である場合)

（個人である場合）

生年月日

（ふりがな）                 本　　　　　　　　　　　　籍

氏　　　　名　　　　　　 　　住　　　　　　　　　　　　所

（法人である場合）

（ふりがな）  

名　　 　 称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　　　　　　　所

役員（法定代理人が法人である場合）

役職名・

（ふりがな）　 生年月日      本　　　　　　　　 　　　 籍

呼称

       氏　　　　名　　　　　　　　 住　　　　　　　　　　　　所

 

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人

（相続に当該使用人がある場合）

役職名・

       （ふりがな）   生年月日　　　本　　　　　　　　　　　　籍

呼称

　　　 氏　　　　名　　　　　　　　 住　　　　　　　　　　　　所