第11号様式(第2面)
申請者	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
　役員	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
　発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(当該株主又は出資をしている者がある場合)	
　	発行済株式の総数	　	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
(注)　申請者の欄は、合併の当事者の連名とすること。