第22号様式乙(第12条関係)
浄化槽清掃業業務実績報告書
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　	
町名	清掃した浄化槽の数	汚泥等の量	備考	
	500人以下	501人以上	500人以下	501人以上		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(事務処理欄)