第17号様式甲(第42条第1項関係)
　	(事務処理欄)	

公共工事等前払金申請書(支払限度額設定用)	契約第　　　　　　号	
年　月　日　
　(あて先)横須賀市長

請負者
（受託者）	
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

契約年月日	　	
工事名
（業務名）	　	
請負(委託)代金額(A)	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
当該年度支払限度額(B)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
前年度までの出来高超過分支払額(C)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(B－C)×　／100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
前払申請金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工期
（履行期間）	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
その他の事項	　	
※
前払決定金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
(事務処理欄)	
　備考　責任者及び担当者の氏名並びに連絡先(電話番号)を記載した場合は、押印を省略することができます。