第24号様式(第77条関係)
収入印紙	
物件修繕請負変更請書	　	
		契約第　　　　　　号	
　			

年　月　日　

　(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　年　月　日付け契約を締結した物件修繕請負について、次のとおり変更契約をします。

修繕名	　	
施行場所	　	
履行期間	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	
契約変更事項	原請負代金に対する増減額	億　　　　　　　　万 　　　　　　　　円　	
		増額
減額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	
	変更期限	　	
	変更内容	　	
	その他の事項	　	
　備考　責任者及び担当者の氏名並びに連絡先(電話番号)を記載した場合は、押印を省略することができます。