第11号様式（第32条第１項関係）

	（事務処理欄）	

しゅん工届	
		契約第　　　　号	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（あて先）横須賀市長

請負者
（受託者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印	
工事名
（業務名）		
工事場所
（履行場所）		
請負代金額
（委託代金額）（Ａ）	円	契　　　約	年　月　日	
前 払 金 額 （Ｂ）	（前払）　　　円	工　　　期
（履行期間）	自　　年　月　日	
	（中間）　　　円			
出来形部分受領済額（前払金を除く。）（Ｃ）	円		至　　年　月　日	
請負代金額残額
（委託代金額残額）
（Ａ－Ｂ－Ｃ）	円	しゅん工	年　月　日	
監督員	
（所属、氏名）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　備考　責任者及び担当者の氏名並びに連絡先(電話番号)を記載した場合は、押印を省略することができます。