第12号様式(第32条第1項関係)
完了届(一般委託・物件修繕)　	□完了
□分割払第　回
□部分払	　	
		契約番号	　	

年　月　日　
　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
施行場所	　	
契約金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
契約年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
履行期間	自　　　　年　月　日　　　　至　　　　年　月　日	
完了年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
件名	契約	既完了	今回完了	契約残	
	数量	金額	数量	金額	数量	金額	数量	金額	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

検査書	(事務処理欄)	

検査年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
監督員	(所属、氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
検査員	(所属、氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
立会人	(所属、氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(記事欄)	
　備考　完了届に責任者及び担当者の氏名並びに連絡先(電話番号)を記載した場合は、完了届の押印を省略することができます。