第1号様式（第４条第１項関係）

計画変更認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（あて先）横須賀市長

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主た
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る事務所の所在地、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第18条第１項
の規定により、計画変更の認定を申請します。
	
認定年月日
及び認定番号		
特定建築物の位置		
特定建築物の概要	主要用途		
	階　　数		
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	構　　造		
	確認年月日及び番号		
変更の理由		
変更の内容		

（事務処理欄）