第4号様式(第6条第1項関係)

既存特定建築物に設けるエレベーターの特例認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（あて先）横須賀市長

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主た
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る事務所の所在地、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第23条第１項
の規定により、認定を申請します。
	
建築主	住　所		
	氏　名		
設計者又は
施工者等	住　所		
	氏　名		
特定建築物の位置		
用途地域		そ の 他
の 区 域		
防火地域				
特定建築物の概要	主要用途		階　　数		
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	構　　造		
建築物の確認年月日
及び番号		
昇降機の確認年月日
及び番号		
免除規定		

（事務処理欄）