第10号様式(第9条関係)

認定特定建築物の維持保全に関する状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（あて先）横須賀市長

認定建築主等

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主た
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る事務所の所在地、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行取扱規則
第９条第３号の規定により報告します。
	
特定建築物の位置		
設計者又は
施工者等	住　所		
	氏　名		
特定建築物の概要	確認年月日
及び番号		
	主要用途	
	
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	構　　　造		
認定年月日及び番号		
認定特定建築物
の維持保全の状況		

（事務処理欄）