第1号様式(表)(第2条第1項関係)
病院開設許可申請書
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
開設場所	　	
診療を行おうとする科目	　	
開設者が医師又は歯科医師以外のもの	開設目的	　	
	維持方法	　	
開設者が医師又は歯科医師であるもの	現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は勤務することの有無	　	
	同時に2以上の病院又は診療所を開設しようとすることの有無	　	
医師、歯科医師、薬剤師その他の従事者の定員	　	
敷地の面積	　	
建物の構造概要