第3号様式(第2条第2項関係)
助産所開設許可申請書
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
開設場所	　	
診療を行おうとする科目	　	
開設目的	　	
維持方法	　	
助産師その他の従事者の定員	　	
敷地の面積	　	
建物の構造概要	　	
開設予定年月日	　	
　添付書類
　1　敷地の平面図
　2　建物の平面図(各室の用途を示し、妊婦、産婦又はじょく婦を入所させる室については、その定員を明示すること。)
　3　開設者が法人であるときは、定款又は寄附行為
　4　開設者(法人を除く。)の履歴書