第5号様式(表)(第4条第1項関係)
診療所病床設置許可申請書
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
診療を行おうとする科目	　	
区分	療養病床	一般病床	計	
現在の病床数	　	　	　	
許可後の病床数	　	　	　	

区分	療養病床	一般病床	計	
入院患者予定数	　	　	　	

従事者の現在の定員及び許可後の定員	従事者	医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	歯科衛生士	看護補助者	栄養士	
	現在の定員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	許可後の定員