第6号様式(第4条第2項関係)
診療所病床設置許可事項変更許可申請書
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
診療を行おうとする科目	　	
変更しようとする事項	　	
概要	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更予定年月日