第11号様式(表)(第7条関係)
地域医療支援病院と称することの承認申請書
年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
区分	精神	結核	感染症	療養病床	一般病床	合計	
病床数	　	　	　	　	　	　	
　施設の構造設備
施設名	設備概要	
集中治療室	(主な設備)	
化学検査室	(主な設備)	
細菌検査室	(主な設備)	
病理検査室	(主な設備)	
病理解剖室	(主な設備)