第14号様式(第9条関係)

開設者管理免除許可申請書

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

名称	　	
所在地	　	
管理者にしようとする者の住所及び氏名	　	
申請理由	　	

　添付書類
　　管理者にしようとする医師若しくは歯科医師の免許証の写し及び履歴書又は助産師の免許証の写し若しくは助産師名簿の謄本及び履歴書