第15号様式(第10条関係)

2以上の病院等の管理許可申請書

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所 　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話 　　　　　　　　　　　　　　
	
管理者にしようとする者の住所及び氏名	　	
　診療所及び助産所現に管理している病院、	開設者の住所及び氏名(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	診療科名、診療日及び診療時間	　	
	病床数	　	
	従業者の定員	　	
病院、診療所及び助産所新たに管理させようとする	開設者の住所及び氏名(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	診療科名、診療日及び診療時間	　	
	病床数	　	
	従業者の定員	　	
申請理由	　	
相互の距離及び連絡に要する時間	　	

　添付書類
　　管理者にしようとする医師、歯科医師又は助産師の免許証の写し及び履歴書