第16号様式(第11条関係)

専属薬剤師設置免除許可申請書

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所 　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話 　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
診療科名	　	
病床数	　	
1日平均の調剤数並びに各科別の入院患者数及び外来患者数	　	
専属薬剤師を置かない理由