第1号様式(第4条関係)
資産状況等申告書
年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり相違ないことを申告いたします。	
資産	区分	有無	ある場合の内容	
	土地	ある・ない	　	
	建物	ある・ない	　	
	自動車	ある・ない	　	
	オートバイ	ある・ない	　	
	貴金属	ある・ない	　	
	損害保険	ある・ない	　	
	生命保険	ある・ない	　	
	預貯金	ある・ない	　	
	現金	ある・ない	　	
	　	ある・ない	　	
負債	ある・ない	種類	金額	内容