第3号様式(第4条関係)
同意書

　支援給付の決定又は実施のために必要があるときは、私の資産、収入、健康状態その他の事項を調査するために、市が官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、私の雇主、医療機関その他関係先等(以下「銀行等」という。)に報告を求めることに同意します。
　また、市の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は銀行等が報告することについて、私が同意している旨を、官公署又は銀行等に伝えることを認めます。
　なお、支援給付の決定又は実施のために必要があるときには、私の支援給付の内容等について、市が必要と認める官公署および銀行等に情報提供することに同意します。

　同意する調査等及び情報提供等の内容：預貯金調査、生命保険調査、損害保険調査、所得状況調査、雇用先調査、年金・手当調査、借入金調査、病状調査、戸籍等調査その他市が必要と認める調査及び支援給付内容の情報提供等

　　　　年　　月　　日

(あて先)横須賀市長

　同意する世帯員	
　	同意者の住所	同意者本人の署名	同意者が未成年者等の場合の親権者等の署名