第4号様式(第4条関係)
家賃地代証明書	
　	家賃	借受人	　	　	
		契約内容	　		
		特約事項	　		
		敷金	　		
		改定	　		
　	
　	地代	借受人	　	　	
		契約内容	　		
		改定	　		
　上記のとおり証明します。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　
所有者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話