第6号様式(第4条関係)
住宅補修計画書
建物の規模・構造	　	申請者氏名	　	
補修を必要とする状況	　	
補修に必要とする費用	品名	規模	数量	単価	金額	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
見積者	見積年月日	
	住所	
	氏名