第18号様式（第13条関係）
病院医師宿直免除申請書
年　　月　　日　

（あて先）横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
電話　　　　　　　　　　　　　　

　医療法施行規則第９条の15の２の規定による承認について、次のとおり申請します。	
病院の名称	　	
開設場所	　	
電話番号	　	
診療科目	　	
病床数	一般	療養	精神	結核	感染症	合計	
							
病院に医師を宿直
させない理由	□①　医師が隣接した場所に待機するため
□②　①に該当しないが医師が速やかに診療を
　　行える体制が確保されているため	
医師の待機場所
（①の場合のみ記入）		
医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について（②の場合のみ記入）	連絡体制	　	
	連絡を受
ける医師
の場所	　	
	医師が適
切な診療
が行える
状態の確
保の状況