第19号様式(第14条関係)

構造設備使用許可申請書

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所 　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話 　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
開設許可、開設許可事項変更許可、開設届出又は開設届出事項変更届出の年月日	　	
許可番号	　	
許可を受けようとする構造設備の概要	　	
使用開始予定年月日