第1号様式(第1条関係)
特例居宅介護サービス費
特例居宅介護サービス計画費
特例介護予防サービス費	の代理受領に係る申出書	

年　　月　　日
　
　(あて先)横須賀市長
　
所在地　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　	
事業所の名称	　	
事業所の所在地	　	
基準該当事業所番号	　	
代理受領の取扱いを受けようとする期間	　	
(事務処理欄)