第2号様式(第2条関係)
基準該当居宅サービス事業所
基準該当居宅介護支援事業所
基準該当介護予防サービス事業所	登録申請書	
年　　月　　日
　
　(あて先)横須賀市長
　
所在地　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
代表者の住所	　	
登録を受けようとする事業所	名称	　	
	事業所等の所在地	　	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	既に基準該当サービス事業の登録を受けている事業等の事業開始年月日	
	訪問介護	　	　	　	
	訪問入浴介護	　	　	　	
	通所介護	　	　	　	
	福祉用具貸与	　	　	　	
	居宅介護支援	　	　	　	
	介護予防訪問入浴介護	　	　	　	
	介護予防福祉用具貸与	　	　	　	
	介護予防支援	　	　	　	
基準該当事業所番号	　	
登録を受けている区市町村	　	
介護保険事業所番号	　	
既に指定等を受けている事業	　	
医療機関コード等