第4号様式(第8条第2項関係)
事業廃止(休止・再開)届出書
第　　号
年　　月　　日
　
　(あて先)横須賀市長
　
所在地　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　	
　	基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)する事業所	名称	
	所在地	
休止・廃止・再開の別	休止・廃止・再開	
休止・廃止・再開した年月日	　	
休止・廃止した理由	　	
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置(休止・廃止した場合のみ)	　	
休止予定期間	　	
(事務処理欄)