第16号様式(第28条第2項関係)
収入印紙	物件修繕請負請書	　	
		契約第　　　　　　　号	
　		
修繕名	　	
施行場所	　	
請負代金額	百	十	万	千	百	十	円	
履行期間	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	
契約保証金	　	
その他の事項	　	

　上記の物件修繕請負について、別添の仕様書に基づき、契約規則、契約履行規則その他関係規則を遵守し、発注者と請負者は、おのおの対等な立場における合意に基づいて、信義に従って誠実にこれを履行することとします。
　よって、この契約の締結を証するため、請書を提出します。

　　　　年　月　日

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　責任者及び担当者の氏名並びに連絡先(電話番号)を記載した場合は、押印を省略することができます。