第21号様式(第29条第1項関係)
収入印紙	物件供給仮契約書	　	
		契約第　　　　　　号	
　		
物件名	品質、形状、寸法	単位	数量	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
納入場所	　	
契約金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
納入期限	　	
契約保証金	　	
その他の事項	　	

　上記の物件について、注文者と供給者は、おのおの対等な立場における合意に基づいて、別添の約款の条項によって供給契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行することとします。
　なお、当該契約は仮契約であって、横須賀市議会で可決されたときは、本契約書として作成されたものとみなします。
　この契約の締結を証するため、本書2通を作成し、当事者双方記名押印のうえ、各自1通保有することとします。

　　　　　年　月　日

横須賀市小川町11番地　　　　　　　　
注文者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
横須賀市　　　　　　　　　　　　　　
横須賀市長　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
供給者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印