第11号様式(第10条第1項関係)
返還届	(事務処理欄)	
年　　月　　日　　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
占用場所	　	
許可年月日及び番号	　	
占用物件の内容	　	
占用許可期間	　	
占用期間	　	
占用料の納付状況	　	
返還の理由	　	
原状回復の状態	　	
　添付書類
　1　位置図
　2　平面図
　3　その他市長が必要と認めるもの