第2号様式(第5条関係)
工事施行者の能力に関する申告書
年　月　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　
工事施行者　氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　	
設立年月日	　	資本金	　	
法令による登録等	　	
従業員数	事務	技術	労務	計	
	　	　	　	　	
前年度の納税額	　	
主たる取引金融機関名	　	
建設業法第26条に規定する主任技術者の住所及び氏名	　	
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
宅地造成工事等施行経歴	注文主の氏名	元請、下請の別	工事施行場所	面積	許可年月日	完了年月日	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　備考　法令による登録等の欄には、建設業法に基づく建設業者の登録について記入してください。