第4号様式正本(第10条関係)
宅地造成に関する工事の変更許可申請書

年　月　日　

(あて先)横須賀市長

申請者氏名　　　　　　　　　

　宅地造成等規制法第12条第1項の規定により、次のとおり宅地造成に関する工事の変更許可を申請します。	
1　許可年月日及び許可番号	　

２　変更に係る事項	変更内容	変更前	変更後	
	　

	　	　	
3　変更の理由	　

(事務処理欄)