第5号様式(第11条第2項関係)
宅地造成工事変更届
年　月　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　	
許可年月日及び許可番号	　

宅地の所在及び地番	　

変更内容	変更前	変更後	
　

	　	　	
(事務処理欄)