第3号様式(第8条第1項関係)
登録事項変更届出書
第　　号
年　　月　　日
　
　(あて先)横須賀市長
　
所在地　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　	
　	基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	　(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名及び住所		
5	事業所の建物の構造等		
6	備品(訪問入浴介護事業に限る。)		
7	事業所の管理者の氏名及び住所	　(変更後)	
8	サービス提供責任者の氏名及び住所		
9	運営規程		
10	協力医療機関		
11	福祉用具の保管・消毒方法
(委託している場合にあっては委託先の状況)		
変更年月日	　	
(事務処理欄)