第7号様式(第5条第1項関係)
年　　月　　日　
　住所
　氏名
横須賀市長　　　　　　　　　　印　

支援給付決定(変更、停止、廃止)通知書
　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を次のとおり決定したので通知します。
支援給付実施上の住所	　	
　1　支援給付の決定内容・実施年月日及び決定した理由
内容	実施年月日	決定した理由	
　	　	　	
　2　支援給付の種類及び程度
①種類	生活支援給付	住宅支援給付	合計	　	②	期末一時支援給付	　	③	介護保険料加算	
　	　	　	　		　		　	
　　④　介護支援給付本人支払額(あなたが各事業者に支払う金額)

　　⑤　医療支援給付本人支払額(あなたが病院等に支払う金額)・停廃止の時は余剰金額

　　⑥　一時支援給付を次のとおり行います。

　　⑦　開始・変更・停廃止に伴い生じた過不足について

　3　支援給付費の支払日

　4　毎月の支援給付費の支払場所