第1号様式(表)(第2条関係)
施術所開設届
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　	
名称	　	
開設の場所	　	電話	　	
開設年月日	　	
業務に従事する施術者	氏名	従事年月日	業務の種類	免許発行所管	免許登録番号	免許登録年月日	摘要	(事務処理欄)	
	　	　	　	　	　	　	　		
施術所歴	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
備考　施術者が目の見えない者である場合は、摘要の欄に○印を記入すること。