第4号様式(第5条関係)
施術者出張専門業務開始届
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
免許	業務の種類	免許発行所管	免許登録番号	免許登録年月日	摘要	(事務処理欄)	
	　	　	　	　	　		
開始年月日	　	
　(事務処理欄)	
　備考
　　1　免許の欄は、該当する箇所のみ記入すること。
　　2　施術者が目の見えない者である場合は、摘要の欄に○印を記入すること。