第5号様式(第6条関係)
施術者出張専門業務休止(廃止、再開)届
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
免許	業務の種類	免許発行所管	免許登録番号	免許登録年月日	
	　	　	　	　	
休止(廃止、再開)年月日	　	
休止(廃止、再開)の理由	　	
　備考　免許の欄、該当する箇所のみ記入すること。