第13号様式（第13条関係）

保有個人情報の開示実施方法の申出書
　　　年　月　日

（あて先）横須賀市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　申出者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあって
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　は、主たる事務所の所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

保有個人情報開示決定通知書の文
書番号等

求める開示の実施の方法

開示の実施を希望する日

写しの送付の希望の有無