第4号様式(第6条第2項関係)
　	届出年月日	年　　月　　日　	
	番号	　	
個人情報取扱事務委託登録票
事務又は事業の名称	　	
事務又は事業の目的	　	
所管部課等名	　	
委託契約年月日	　	
受託者の名称	　	
　委託事務又は事業の内容	　	
提供する保有個人情報又は個人情報ファイルの名称	個人番号の有無	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(事務処理欄)