第1号様式(第1面)(第3条第1項関係)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称	　	
市の機関等の名称	　	
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称	　	
個人情報ファイルの利用目的	　	
個人情報ファイルの記録項目	　	
個人情報ファイルの記録範囲	　	
記録情報の収集方法	　	
記録情報に要配慮個人情報が含まれるときは、その旨	　	
記録情報を当該市の機関以外の者に経常的に提供する場合には、その提供先	　	
開示請求、訂正請求又は利用停止請求を受理する組織の名称及び所在地	(名称)	
	(所在地)	
保有個人情報の訂正及び利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときはその旨	　	
個人情報ファイルの種別	□法第60条第2項第1号	
	政令第21条第7項に該当するファイル
□有　□無	
	□法第60条第2項第2号