第３号様式（第７条第１項関係）
給食費減額申請書

年　月　日　
（あて先）横須賀市長　	

   申請者
（保護者等）

	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　（　　年　月　日生）

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
横須賀市給食条例施行規則第７条第１項の規定により、次のとおり給食費の減額を申請します。	
幼児・児童・生徒
氏名	フリガナ	
	（　　　年　　月　　日生）	
学校名		
学年・クラス	　　　　年　　　　　組	
減額希望日等	１　　年　　月　　日から食物アレルギー等の治癒まで	
	２　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	３　　年　　月　　日から	
該当する給食の区分	１	ミルクのみ	
	２	給食全て	
申請理由	１　食物アレルギー等	
	２　連続する７日間以上の欠席
（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（事務処理欄）