第４号様式（第７条第７項関係）
給食費減額中止申請書
年　　月　　日　
（あて先）横須賀市長　	

申請者
（保護者等）

	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　（　　年　月　日生）

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
横須賀市給食条例施行規則第７条第７項の規定により、次のとおり給食費の減額の中止を申請します。	
幼児・児童・生徒氏名	フリガナ	
	（　　年　　月　　日生）	
学校名		
学年・クラス	　　　　　年　　　　　組	
減額中止希望日	　　　　　年　　月　　日	
減額中止の対象	１	ミルクのみ	
	２	給食全て	
申請理由	１	食物アレルギー等の治癒	
	２	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（事務処理欄）